Snurk je luid?

Voel jij je overdag vaak vermoeid, niet uitgerust of slaperig?

Heb jijzelf of heeft iemand anders al eens waargenomen dat je tijdens je slaap stopte met ademhalen of leek te stikken of naar adem hapte?

Heb je een hoge bloeddruk of ben je hier ooit voor behandeld?

Ben je ouder dan 50 jaar?

Ben je een man? Of een vrouw na de menopauze?

Is je nekomtrek (boordmaat) boven de 40 centimeter?

Achternaam

Ben je door iemand verwezen naar deze vragenlijst?

Ik ben mij ervan bewust dat door het verzenden van deze vragenlijst mijn naam, geslacht, leeftijd, e-mailadres, telefoonnummer en persoonlijke gegevens zichtbaar worden voor Saraja Slaapcursus. Ik geef hiermee toestemming dat deze gegevens worden opgenomen in de administratie van Saraja Coaching voor het vaststellen van mijn risico op obstructief slaapapneu. Mijn persoonlijke gegevens worden tot maximaal 3 maanden invullen van de vragenlijst bewaard. Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens en de uitkomst zonodig worden gedeeld met een slaapcoach aangesloten bij het Landelijk Netwerk Saraja Slaapcursus en/of een tandheelkundig slaapdeskundige van de Snurkpoli. Ik ben ervan op de hoogte dat ik meer informatie over de privacy van mijn persoonsgegevens kan vinden in de privacyverklaring van Saraja Coaching, waarnaar gelinkt wordt in de footer van de website saraja-slaapcursus.nl.